Mestrado em Gestão de Unidades de Saúde

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Caracterização e avaliação do impacto dos erros nos serviços de medicina transfusional
(2014) Teles, Ana Isabel Simão; Reis, Vasco, orient.
A Medicina Transfusional não é isenta de riscos e a maioria das reacções transfusionais fatais é atribuída ao erro humano. Neste estudo pretende-se avaliar quantitativa e qualitativamente os eventos adversos resultantes de erros, notificados pelos SMT entre 2009 e 2012; e verificar se existem diferenças entre as instituições que dispõem e as que não dispõem de CTH. Foram analisadas as fichas de notificação de quase-erros, erros e RAR reportadas ao SPHv; os Relatórios de Actividades dos SS e SMT; e um questionário que foi enviado para todos os SMT que compunham a amostra. Apesar da maioria dos erros não terem provocado consequências para o doente, houve erros que desencadearam RAR, nomeadamente por grupo ABO errado. As áreas clínicas quando comparadas com as laboratoriais corresponderam às áreas mais críticas. O local de transfusão (à cabeceira do doente) foi o local onde ocorreram a maioria dos erros e o laboratório de estudos pré-transfusionais onde a maioria foi detectada. Os erros com a identificação do doente e da amostra são os mais recorrentes. Os SMT cuja instituição dispõe de CTH são os que mais notificam, sendo que esta tendência é mais acentuada no que respeita aos quase-erros.